排卵障碍与促排卵治疗

　　正常排卵周期的建立需下丘脑—垂体—卵巢轴功能正常。其中任何一个部位功能障碍都可能导致不排卵，因而引起无月经、月经稀发、功血等，导致不孕。

　　【无排卵症的原因】

　　1.下丘脑障碍 分功能性和器质性两类。前者包括特发性间脑性无月经，心因性无月经，功能性高催乳素血症，神经性厌食症;后者包括间脑部肿瘤，脑炎后，头部外伤后。

　　2.垂体功能障碍 垂体腺瘤，席汉综合征，结核或梅毒肉芽肿。

　　3.卵巢功能障碍 包括卵巢原发性闭经和继发性闭经。前者包括特纳症候群等。后者包括卵巢早衰，卵巢的器质性损害，如放射线照射后功能丧失，肿瘤、炎症所致之破坏。

　　【诊断】

　　1.LH、FSH值测定 卵泡期血中FSH正常值是5.2—14.4mU/ml，LH正常值是1.8～7.4 mU/ml。FSH、LH值过低提示丘脑—垂体功能障碍。两者都高提示卵巢功能障碍。LH高值、FSH正常时高度怀疑多囊卵巢。

　　2.催乳素(PRL)测定 血中卵泡期PRL正常值为25ug/m1以下，超过此限可诊断高催乳素血症。

　　3.治疗诊断法 应用孕激素试验或雌、孕激素联合试验可鉴别闭经为第一度或第二度。两者的治疗方针和预后不同。首先给闭经患者孕激素(注射黄体酮或口服安宫黄体酮)，如有撤退性出血称为第一度闭经。如无撤退性出血，再行雌、孕激素序贯疗法(如人工周期疗法)，如有撤退性出血称为第二度闭经。如经2～3个周期人工周期疗法仍无撤退出血可诊断为子宫性闭经。

　　【促排卵治疗】

　　1.克罗米芬(ClomipheneCitrate，CC)疗法

　　(1)作用机制：该药具有弱雌激素作用和抗雌激素作用。其作用部位主要在丘脑，CC与E2。竞争性的与丘脑细胞浆内的雌激素受体结合形成受体复合物，由于CC与E2立体结构的差异，这种结合物并不能继续发挥雌激素的生物学效应。因而丘脑细胞误认为血中E2低下，分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，垂体分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)，刺激卵泡发育。也有报道CC可直接作用于卵巢，影响卵泡的发育。

　　(2)适应证：适用于卵泡有某种程度发育，体内有中等程度的E2水平者。①第一度闭经;②功能性子宫出血;⑧无排卵周期;④稀发排卵;⑤黄体功能不全。

　　(3)给药方式及疗效：月经或撤退性出血第5天开始，每日50mg，共5d，若无排卵，3周后开始第2周期，量可增至100mg，若无排卵可增至150mg，最多只能连用6个周期。排卵发生在停药后第7天前后。排卵率因适应证种类不同而有差异。无排卵周期症约80%，一度闭经约60%，月经异常越重，持续时间越长，排卵率越低。妊娠率仅约为20%，其原因可能是黄体功能不全(约为20%～50%)、黄体化未破裂卵泡症候群(Lulteinized unruptured Follicie Syndrome，LUF)、宫颈粘液过少，最近又有报道称与影响子宫内膜发育或影响受精卵发育有关。

　　使用本疗法约5%有颜面潮红感，卵巢增大约3%，多胎妊娠率约4%，自然流产率约13.8%，无致畸作用。

　　(4)CC与其他药物并用疗法。

　　CC—雌激素疗法：为改变宫颈粘液的质与量，利于精子通过，在CC给药后己烯雌酚0.5mg/d或倍美力2.5mg/d，共7d。

　　CC-孕激素疗法：为治疗黄体功能不全，可在高温相第二天开始连续lOd给予黄体酮20mg/d，肌注，或安宫黄体酮10mg/d口服。

　　CC-HCG疗法：适用于CC后的卵泡虽可发育成熟，但因正反馈机制异常，无LH峰出现以致不排卵病例，HCG的给药时间最为主要，一般的说，最大卵泡经达22mm以上时，HCG 5000—10000U肌注，在排卵后还要给予黄体支持或黄体补充疗法。

　　强的松-CC疗法：适用于多囊卵巢综合征的病人。月经或撤退性出血第二天开始强的松5mg/d，连续给药10～14d;第五天开始，CC 150rug/d，给药5d。待卵泡达22mm以上时给HCG 5 000～10 000U肌注。据报道排卵率可达80%，妊娠率可达40%。

　　溴隐亭-CC疗法：适用于泌乳素虽正常，但用CC无排卵的病例。月经第二天始，溴隐亭2.5mg/d，共28d。月经第五天开始CCl50mg/d，共5d，排卵多集中在16—21d，以第18d为最多。据报道约70%排卵，约20%妊娠。

　　2.HMG—HCG疗法 人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)是由绝经期妇女尿中提取的物质，含有FSH和LH，其促卵泡发育的作用主要是FSH。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic，gonadotropin，HCG)是妊娠妇女尿中提取的物质，可使成熟卵泡排卵，或用于HMG疗法后的黄体支持疗法。

　　(1)适应证和临床疗效：①CC无效的第1度闭经;②第Ⅱ度闭经;③用CC排卵但不妊娠的病例;④基础体温不上升即使有排卵，应用HMG可增加妊娠率;⑤人工授精、配子移植、体外受精时超促排卵治疗。

　　(2)治疗程序：月经或撤退性出血后第5天，HMG75—150U/d肌注。卵泡成熟后，HCG5000—10000U肌注。卵泡成熟可用尿中雌激素半定量、血中雌激素定量、宫颈管粘液检查等来判断，但目前已基本采用经阴道超声波监测卵泡发育状态。卵泡大约每日增加2mm，卵泡达18～20mm时，肌注HCG，通常在注药后36～48h排卵。于HCG给药当日或次日指导性生活或人工受精。

（实习编辑：林伟容）

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