输卵管性不孕的拯救方案

　　输卵管性不孕的治疗：经宫颈输卵管疏通术，1966年Cortman和Taylor报道应用一金属导管进行选择性输卵管造影术后，又有很多研究报告使用输卵管导管术，使输卵管的诊断和治疗方面有了新的进展。

　　1．经宫颈输卵管疏通术

　　1966年Cortman和Taylor报道应用一金属导管进行选择性输卵管造影术后，又有很多研究报告使用输卵管导管术，使输卵管的诊断和治疗方面有了新的进展。

　　（1）宫腔镜输卵管口插管加压注药术。使用比传统输卵管通液术大几倍或十几倍的压力，直接将液体注入输卵管腔，使输卵管腔部分粘连和轻中度阻塞得以分离、疏通。宫腔镜下通液可取代常规的输卵管通液，宫腔镜下既可检查又起到治疗的作用，还避免了放射线的照射。

　　（2）输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术。在不孕症患者约有10%～20%的患者存在输卵管近断的阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痉挛所致，大多数的情况下输卵管内造成的阻塞是由于组织碎屑或蛋白质样物质的滞留所致，进行输卵管的插管疏通是首选的治疗方法，Papaioannou报道输卵管近端阻塞（PTB）可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，如此逆转机制有缺陷，可以导致输卵管不全或完全阻塞，如输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使输卵管重新通畅。

　　Aljaroudi回顾性分析了98例输卵管近端阻塞的患者认为，造影显示输卵管近端阻塞的患者中约有1/4并无输卵管阻塞，真性阻塞的患者行输卵管插管通液，妊娠率31．9%］。但单纯的宫腔镜不能解决输卵管腔外部和盆腔内部的不孕因素。

　　2．输卵管重建术

　　输卵管重建术成功的重要先决条件是选择病人适当。手术前评估不孕患者的最重要检查是HsG和腹腔镜检查，HSG可以显示子宫腔和输卯管管腔情况，腹腔镜检查观察到这些器官和腹膜内其他结构的外部情况。目前除大体手术外，显微外科技术已日益增多。

　　显微手术技术是使组织结构最精细地接合起来和避免产生粘连与纤维变性。使用特别设计的精密器械，采用精细的缝合技术，保证最小的组织创伤并尽可能重建正常解剖结构，可争取到最好的预后。所以说输卵管阻塞手术复通成功率决定于阻塞的病理变化与手术的方法和技术。输卵管破坏比较大的、范围比较广的，成功率极低。破坏虽比较严重，但范围未累及整个输卵管，尤其远端及其周围比较正常，复通成功率较大。

　　（1）输卵管吻合术：输卵管峡部或壶腹部端一端吻合术适用于：①输卵管结扎绝育后生育能力再建；②异位妊娠施行输卵管部分切除术后恢复生育能力；③纠正因炎症疾病或子宫内膜异位症引起的部分输卵管梗阻。

　　（2）输卵管子宫角吻合术：适用于因炎性疾病引起输卯管梗阻，子宫内膜异位症、结节性输卵管或输卵管峡部息肉，也可在绝育术或异位妊娠手术后进行。

　　（3）在子宫角处输卵管子宫植入术：适应证同输卵管子宫角吻合术。主要用于输卵管间质部不通者。

　　（4）粘连松解术：适用于输卵管与卵巢之间以及附件与盆壁和肠管、网膜等有炎症或子宫内膜异位粘连等。

　　（5）输卵管伞成形术：适应证包括因输卵管周围炎所致的部分或完全输卵管伞端梗阻，且尚能辨认出输卵管伞，有的输卯管伞末端闭锁或伞内翻。

　　（6）输卵管造口术：适用于输卵管完全梗阻，伞端不可辨识者，例如输卵管积脓和输卵管积水。

　　为重建生育力进行显微外科吻合术的患者，术后有40％～85％宫内妊娠，平均为58％。壶腹一壶腹吻合术后妊娠率最低（42％）而峡一峡吻合术最高（75％）。用钳或环绝育者及输卵管结扎<5年者重建生育力效果特别好，总计为85%。传统输卯管子宫植入术后妊娠至足月者达31％。与之相比，应用显微外科进行输卯管子宫角吻合术者为53％。传统的输卵管造口术后有8％～35％足月妊娠，进行显微外科之后有30％。提示显微外科手术的成功率为非显微手术的2倍。张氏对38例输卵管近端阻塞患者行改良的输卵管子宫角植入术，术后输卵管95％通畅，妊娠率37％。

　　3．放射介导选择性输卵管造影和疏通术

　　治疗近端输卵管阻塞，还可采用外径1mm或1．8mm Tefnlon导管，内含可屈曲软金属丝作内芯或前端带微气囊的导管作疏通治疗。当输卵管导管达一侧输卵管开口，继之注60%泛影葡胺观察输卵管显影情况，注射10～20min输卵管内还有造影剂残留，仅见部分显影或完全未显影，则将前端软的导丝从输卵管导管内插入，疏通输卵管腔，在无明显阻力的情况下，尽量向输卵管远端进入，直到感觉有阻力时退出。

　　再注入造影剂，观察疏通情况，若已通畅，再注射治疗用药。通过借助导丝的扩张，分离输卵管内的粘连的作用及液体压力的推动作用，直接增加输卵管内液体静压力，且可对造影、通液无法再通的输卵管行疏通术，达到诊断和治疗的双重目的。此种操作的方法最大的不足是有子宫角输卵管穿孔的危险，应在X线和B超监导示下操作，术后至少避孕3个月以上，防止发生胎儿畸形和流产。

　　4．中医药治疗

　　近年来中医药治疗输卵管阻塞性不孕的临床报道较多，中医认为输卵管阻塞性不孕主要病机是：瘀阻冲任、胞脉、胞宫，不能摄精成孕。临证多抓住一个“瘀”字，再结合体质的偏盛偏虚、阻塞的情况，有无积水和粘连，制定综合治疗方案。多采用活血化瘀、散结通络等方法，达到疏通输卵管的作用。有医生采用口服中药并通水治疗45例患者，治疗1～6个月，取得较好的疗效。也有医生采用庆大霉素8万u，透明质酸酶1500u、地塞米松5mg，常规宫腔内注射，用中药当归、赤芍、丹参、败酱草、鸡内金、泽兰、鸡血藤等水煎灌肠，也取得了较好的疗效。但是，单纯的中药治疗存在较大的盲目性，治疗的周期偏长，存在一定的局限性。

（实习编辑：黄秀杰）

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