不孕不育症如何评估

　　一般说只要 2～ 3个月经周期，就可以对不孕夫妇的生殖功能进行快速而全面的评估；从而对缓解不孕症所致的焦虑状态起很大作用，并为不孕症的治疗提供客观的依据和有效的精神支持。

　　一、初诊

　　对于不孕夫妇的最初评估最好以临床专科医师与夫妇双方的共同交谈开始。如有可能专科医师宜对不孕夫妇以前在其他医院的诊治结果作全面了解的基础上，进行综合并做出适当解释，然后制定出诊治计划，并可与就诊夫妇一起讨论，把这个计划的概要告诉他们，以便做出明确的诊断和最终的预后，使治疗有的放矢。

　　二、病史和体检

　　为了明确病因，对不孕夫妇双方应重视病史采集和常规体检，并彻底调查与任何一方有关的妊娠史及其结局，性交频率、方式和习惯，既往的避孕史，既往和目前的各种疾病，目前用药及治疗情况。还应详细询问月经史以获得有关女方排卵能力的确切资料，并了解其可能存在的子宫内膜异位症、子宫肌瘤等妇科疾病。

　　如果根据病史和首次精液筛选试验怀疑不育症的病因在男方，则应测定其血清促性腺激素（gonadotropins）、生乳素（prolactin，PRL）以及血清睾酮的水平，如专科医师是妇产科专家，对男性不育缺乏诊治经验，则应尽早请男性科或泌尿科会诊。

　　对于女性的体检，除了应注意是否有阴道、子宫颈或子宫体的异常外，还应特别注意是否有内源性雄激素水平过高的体征，是否有异常的乳房分泌物。体检过程中所发现的异常体征可能提示需进一步作若干其他检查。

　　在常规的不孕症诊断过程中可酌情作以下基本的检查：

　　（1）精液分析。

　　（2）基础体温（basalboby temperature，BBT）测定和尿黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平的检测。

　　（3）子宫输卵管造影。

　　（4）性交后试验。

　　（5）子宫内膜活组织检查（简称内膜活检）。

　　如有必要尚可作腹腔镜和（或）宫腔镜检查。

　　三、精液分析

　　精液分析简单易行，而对于初步判断男方生育能力则至关重要，故应尽早进行。精液分析的时间应定在女方预期排卵前后，凡接受精液分析的男子，其禁欲时间应与该夫妇在相应时间内通常的性交频率相符。这一项检验对于受检标本的精子浓度、活动力、动力学以及形态学均可提供详细的信息。迄今我国广大基层医院临床上采用的有关评价精子数量、质量及功能的多种参数，均为半定量的，且多含有主观成分。带有电脑辅助装置的精子自动检测系统的应用，已有可能使精液分析更加客观而较少出现技术误差。在本书精液分析一章中将对目前常用的有关定义和技术进行讨论，同时另有专章介绍电脑辅助的精子自动检测系统。

　　值得注意的是，即使是同一个男子，其精液质量也有很大变异。因此，第一次精液分析的结果即使是令人满意的，也至少要重复检查标本两次。如有可能应通过手淫采集精液标本，并要标明禁欲期限、标本采集的方法、时间、采集后的处理、实验室收到的时间和标本的任何部分是否有丢失。阴茎套往往有杀精作用，不能作为精液标本的盛器。

　　由于各实验室所用的分析方法不同，各种参数的正常值亦有所差异。较为先进的检测系统采用未稀释的精液样品来进行分析，故正常值范围多少要小一些，尤其是关于精子浓度和活动力的正常值更是如此。

　　近 10年来，带有电脑辅助系统的精子分析仪在国内外的应用渐趋广泛，从而可对精子形态活动及其动力学特征进行更为客观而深入的分析。

　　四、确定有无排卵及排卵时间

　　1.基础体温测定 要使基础体温（BBT）提供较准确的信息（包括何时排卵和排卵时间），必须对测量 BBT 的妇女进行认真仔细的指导，并说明其目的和意义，使之能自觉而正确地测定自己的 BBT。对于已完成了 BBT 测定的月经周期，可以根据 BBT 曲线来估计是否排卵及排卵发生的时间、卵泡期和黄体期的天数，对于要求受孕的夫妇，BBT 曲线尚可判断已发生的性交是否适时，因此 BBT 的价值是回顾性的。在治疗过程中，BBT 对检验促排卵方案是否有效、黄体功能是否正常也有一定参考价值。

　　2.尿 LH 测定 测定尿 LH 有助于检测排卵前血 LH 峰，以证实是否有排卵及可能何时排卵，从而在常规的不孕症评价过程中，可以准确地决定何时进行其他检验，包括性交后试验和子宫内膜活检。但其前提是测定 LH 的方法必须可靠、迅速、简便。若怀疑患者存在黄素化未破卵泡综合征（luteinized unruptured follicle，LUF），则应同时以 B 超监测卵泡发育情况及是否发生排卵。

　　五、子宫输卵管造影

　　子宫输卵管造影（hysterotubography，hysterosalpingography，HSG）可以显示子宫腔轮廓，提示输卵管通畅程度，并在一定程度上可反映输卵管的形态与功能。HSG 应安排在月经周期的卵泡期，正常月经干净后 2～ 3d进行。

　　HSG 较严重的潜在并发症是急性输卵管炎和（或）盆腔炎。据报道，其发生率在0.3% 3.1% 之间。在评价不孕症过程中 HSG 的这个并发症可能会导致输卵管阻塞，从而对于生育功能造成严重的影响。因此对于需要进行 HSG 的对象，应进行筛选，并事先鉴别高危对象。这类高危对象不能立即接受 HSG，必须首先进行适当治疗以免诱发输卵管及盆腔炎症。其中一项主要措施即是在造影前后预防性地应用抗生素或其他抗感染药物。Stumpf和March在其一项回顾调查中确定了诱发 HSG 后发生感染的主要危险因素和次要危险因素并对其分别评分。结果表明评分≥6的 15名对象中，8名（53% ）在进行 HSG 后发生了感染；而 449名评分≤5的对象中，仅 6名（1.3% ）发生感染。

　　以全血计数和红细胞沉降率对所有需要作 HSG 的对象进行预筛选，这是一种简易实用的预防措施。如果其中有任何一项指标升高，就应取消 HSG，然后给予一个疗程的广谱抗生素治疗。等到下一个周期再重复作全血计数和红细胞沉降率测定，如恢复正常则不属高危对象，就可进行 HSG；如果全血计数与红细胞沉降率仍在异常范围，则应权衡利弊，必要时还是可考虑进行 HSG 检查，然而必须在 HSG 前后预防性地给予广谱抗生素治疗。对于盆腔感染的高危对象，应取消 HSG 检查，必要时可联合应用宫腔镜、腹腔镜对其输卵管功能和宫腔情况进行评估。

　　如发现患者有输卵管积水的征象，则即使无附件炎或盆腔炎既往史，全血计数与红细胞沉降率亦正常，也应立即应用广谱抗生素，并在门诊接受观察。

　　已有文献报道，在进行 HSG 检查后最初四个月中妊娠率有所上升。与应用水基染液相比，应用油基染液可使 HSG 有更显著的治疗作用。但是对于究竟应用何种类型的染液以减少并发症仍有争议。

　　据报道应用油基对比介质进行 HSG 后妊娠率为 29% ，高于水基对比介质（13% ）Decherney则提议先应用水基对比介质进行 HSG，如证明输卵管具有功能，则再用油基对比介质以增加受孕能力。

（实习编辑：黄秀杰）

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