女性不孕 个案化处理

　　（一）复发性早孕流产，疑有卵、精或孕卵异常或者遗传因素等的对策

　　（1）染色体平衡易位（双亲）：其流产率达 80% ，如未流产需作产前胎儿细胞遗传学（羊水）检查，因有 3% ～ 5% 的非平衡胎儿发生核型异常。

　　（2）多因子遗传性缺陷携带者（双亲之一），可考虑作羊水穿刺检查。

　　（3）疑为非整倍体异常流产：探索性治疗原则为控制、优化排卵，避免精子和卵子老化，促使精、卵同步成熟，如配偶间人工授精、IVF 等手段，一旦妊娠应即监测血孕酮、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、B 超和羊水穿刺检查等。

　　（4）疑为整倍体染色体流产：除基因突变外，尚应考虑免疫、感染、内分泌因素等，如疑有支原体或衣原体感染者，可给予多西环素（100mg/次，2 次 /d，口服 × 10～ 14d 为 1 个疗程）或阿奇霉素等治疗。

　　（二）纠正子宫异常

　　（1）子宫中膈或双角子宫：试作经宫腔镜或经腹矫治术。

　　（2）子宫内粘连：宫腔镜松懈粘连、人工周期、抗菌素、放置宫内节育器（intrauterine de-vice，IUD）疗法。

　　（3）子宫肌瘤（影响生育者）：经腹或经宫腔镜肌瘤剜出术。

　　（4）单角子宫：扩刮宫颈和宫腔，放置大号不锈钢单环刺激，子宫内膜增生和宫腔扩张或有帮助。

　　（三）矫治内分泌因素

　　1.黄体功能不全

　　（1）证实为黄体不健致复发流产者：应自排卵后第 3 天起予以黄体酮 12.5mg（10 ～0mg）/d，肌肉注射或阴道内用黄体酮栓 25mg/次，2次 /d，直到早孕末期（孕 12周以上），其成功足月妊娠率可达 80% ～ 90% ；也可用黄体酮 20mg/d，肌注 × 2 周，然后改用己酸孕酮25～ 250mg/次，1次 /4～ 5d，直至孕 5个月；或者：首次肌注 hCG 10000IU，以后 5000IU，每周 2次直至孕 12周，嗣后改为每周一次至孕 16周为止。

　　（2）疑黄体不健伴有卵泡发育障碍或子宫内膜反应与排卵不同步，可试用氯米芬-hMG-hCG 疗法。

　　（3）应用合成孕激素或月经超期后（尤已出现先兆流产症状者）：再加用黄体酮，其疗效似不甚确切。

　　2.甲状腺功能减退 若受孕前应用甲状腺素治疗者宜于妊娠后续用，直到孕 6～ 7 个月为止。一般治疗：甲状腺素 30～ 60mg/d，口服。

　　3.糖尿病 应予控制。

　　（四）特异性感染

　　确诊或可疑有特异性感染者，给予祛因治疗。

　　（五）免疫因素

　　对于狼疮样抗凝因子或抗磷脂抗体增高的复发性流产妇女，可用：糖皮质激素，阿司匹林，肝素或综合治疗等。但糖皮质激素在妊娠后最好不用或慎用，因对胎儿可能有不利因影。治疗过程中注意母、婴并发症，必要时监测免疫指标。

　　1.推荐治疗方案 泼尼松（抑制抗体）20～ 60mg/d，加阿司匹林（有抑制血小板聚集作用）75～ 80mg/d，均口服，活婴率可达 80% 。

　　2.激活的部分促凝血酶原激酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）延长 可予以肝素治疗，初次 1万 IU，皮下注射，每 12h一次，直到纠正 APTT 为止。

　　（六）复发性胎盘功能不全综合征

　　从孕 3～ 4个月起口服抗凝剂 Marcouman，到孕 35周后改用肝素直至分娩。

　　（七）免疫性不孕（抗精抗体）的治疗

　　1.传统方法 阴茎套避孕 4～ 6个月。

　　2.中西结合疗法 还精煎 10mL/次，2次 /d，口服 + 泼尼松 5mg/d× 20～ 40d；然后单用还精煎 10mL，每日 3 次 × 20d。每 3 ～ 4 周复查精子制动试验（sperm immobilization test，SIT），治疗期间不禁房事，不用其他药物和避孕套。

　　（八）母、儿间血型免疫不相容的处理和治疗

　　1.抗溶血疗法 确诊后估计胎儿成熟度和溶血症程度，尤对 Rh不合者，必要时引产；宫内胎儿输血；剖宫产后或自然分娩后新生儿换血疗法等。

　　2.ABO 血型不合的妊娠期宫内（中西医结合）治疗（1）孕期服用黄疸茵陈汤（茵陈 30g、制大黄 6g、黄芩 15g、甘草 3g）于抗体效价升高时开始，每天煎服一剂（60～ 100mL），直到分娩。

　　（2）每妊娠月中各进行 10d的综合治疗，包括：10% 萄葡糖 1000mL+ 能量合剂 + 维生素 C 1.0mg，静脉滴注 1次 /d×10d；吸氧 3 次 /d，每次 30min；维生素 E 30mg每天 3 次，口服。

　　3.应用镇静剂 于预产期前 2周起服：苯巴比妥 0.03g/d，3次 /d，口服，以减少新生儿胆红素脑病的发生。

　　4.及时终止妊娠 一般于孕 34 ～ 36 周后胎儿有存活力时进行，若有指征也可适时引产。

　　（九）子宫内口功能不全

　　治疗以宫颈内口高位环形结扎和紧缩术为主。一般主张在孕 3 个月以上，预计流产孕周前 2周手术为宜。术后休息，安胎，预防感染。

　　（十）妊娠早期监测

　　（1）一旦妊娠，即每周两次血 hCG 测定或隔天尿 hCG 半定量测定，以早期监测妊娠发展是否正常和提示预后。

　　正常早期妊娠 hCG 约每 2d即增加 1 倍，而流产妇女的 hCG 上升缓慢，平坦甚至下降；当 hCG 达 2500mIU /mL 时，B 超检查应可显示孕囊，2周后复查 B 超应该出现胎心活动。

　　（2）应用高分辨率阴道 B 超检查可显示 2mm 大小的孕囊，约于停经 40d 时孕囊为10mm 大小，正常孕 5周时 B 超可见到卵黄囊（系活胚标志），当孕囊达 18～ 20mm 时，应该见到胎心搏动的征象（正常早孕胚胎发育过程）。

　　（3）妊娠周期应用（夫妇双方）抗生素治疗或孕早期补充孕酮疗法，其效果未确；但精神支持和心境舒畅是至关重要的。

（实习编辑：黄秀杰）

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