有性爱没生育 且看研究进展

　　四、子宫、输卵管和（或）盆腔腹膜诸因素

　　主要检查手段有 HSG、内镜（腹腔镜、宫腔镜等）、B 超以及其他相关辅助研究，以下围绕输卵管疾患与不孕的诊疗顺序略加讨论。

　　（一）检查和评估

　　1.病史和临床实验室检验 既往史中注意结核病史（特别是腹膜炎症状以及患病年龄与月经初潮间关系）、盆腔感染史（如流产、产后感染、盆腔或腹腔手术等）；仔细的盆腹腔检查；并选择性作细菌学、免疫血清学试验，尤其需关注衣原体、溶脲脲原体、淋球菌及结核菌等感染；红细胞沉降率、子宫内膜活检、月经血或盆腔冲洗液的结核菌培养等。

　　2.输卵管通畅度及其功能的检查和试验 传统检测输卵管通畅度的方法有输卵管通CO2气体（Rubin test），经宫腔输卵管通液、PSP 试验等，近年来由于新技术的发展以及其本身的缺陷而少用或摒弃。

　　（1）HSG：碘油或碘水均有采用，各有利弊。此法可作为初筛检查，其显示输卵管内膜病变和阻塞部位较有价值，而诊断宫角阻塞宜谨慎。为此发展的选择性输卵管造影法可作为补充手段，且具有一定的疏通治疗意义。

　　（2）超声检查：腹部 B 超探查无法检出正常的输卵管，若经宫腔注入生理盐水、双氧水（H2O2）有助于显示输卵管，但难以鉴别通畅或通而欠畅者，采用阴道 B 超结合超声显影剂或人工盆腔内注入生理盐水有助于发现输卵管异常病变。

　　（3）宫腔镜输卵管（包括间质部插管）通液：在宫腔镜下对输卵管进行通液有助于检测和治疗；若经腹部 B 超监测或 X 线引导更佳。

　　（4）宫腔镜和腹腔镜联合检查：包括输卵管直视下插管注入美蓝染液检查等能较全面、精确地评估盆腔和输卵管状况，与 HSG 以及 B 超监导下的宫腔镜输卵管通液试验等有互补和完善的意义。腹腔镜下采取腹腔液作细菌学、细胞学、免疫学检查也有助于诊治的参考。

　　（5）输卵管镜：① 经伞部插入：剖腹时或经腹腔镜引导下由第二穿刺鞘内插入，以检视输卵管壶腹部内壁黏膜；② 经子宫腔镜操作孔道插入 0.45mm 纤维输卵管镜，从卵管子宫口导入，可发现黏膜皱壁变平或消失、粘连、硬化、假腺体形成、息肉等异常，其实用价值尚待研究。

　　（6）剖腹探查和手术。

　　（7）输卵管功能检查：① 上行性输卵管摄取功能检查：Brundin等介绍一种检测输卵管运送能力的临床试验，于排卵前 1～ 3d将99锝标记微粒球（0.2～ 2.0μm）置于宫颈管内，然后于 5h内分 3次，每次 30min以闪烁仪记录。结果发现部分 HSG 正常妇女，其输卵管功能不良，有些积水者虽输卵管变形但仍有运送功能。另有报道将 0.3mL99锝标记白蛋白微粒（10μm）于排卵前 24～ 72h置于宫颈口，以相机记录 15min，正常输卵管往往于 3～ 9min内可示放射活性；排卵侧放射活性出现早于对侧，且活性高；排卵后则此法阴性，故提示输卵管运行呈双向性。此法盆腔放射量极低，对研究某些原因不明性不孕妇女有益。② 下行性输卵管功能检查：Uher等将荧光素标记的多糖微粒（最佳直径为 175μm）注入子宫直腔窝，以改良宫颈帽收集并作荧光镜检，结果 200例输卵管通畅的不孕妇女中，30% 存在下行性功能障碍。③ 腹腔液内的精子回收：有报道发现原因不明性不孕夫妇中房事后 6～ 12h的腹腔液内精子回收率较低；也有报道原因不明性不孕夫妇在排卵期行丈夫精液人工授精后 18～20h内，腹腔内精子回收率达 100% ，此试验实用价值尚待研究。

　　（二）治疗

　　除针对病因包括病原体治疗外，疏通输卵管和整复盆腔解剖的方法可分成：非（或少）创伤性治疗，即直视或非直视下输卵管插管疏通治疗和创伤性治疗两大类；输卵管闭塞的诊疗、疏通或矫治顺序应由简单、非（或少）侵袭性方法渐至复杂、创伤性手术（腹腔镜或剖腹显微外科手术等）为宜。

　　（三）显微手术、GIFT 和 IVF 间的选择

　　（1）按病变程度，若条件许可首选手术。

　　（2）具有剖腹手术指征的不孕妇女，于剖腹同时采卵或作 GIFT，尤适于 IVF、GIFT 初试阶段。

　　（3）对于原因不明性的不孕夫妇拟作 GIFT/IVF 前，有人推荐作输卵管功能和输卵管镜检查，其结果可供选择 IVF 或 GIFT 时参考。

　　（4）GIFT 后盆腔感染问题：有报道显示 15例再次作 GIFT 时，发现仅 8例输卵管外观完全正常，其中 1例还发生了宫外孕；另 7例至少有 1例输卵管周围轻或中度粘连或伴有伞部不完全闭锁。

　　（5）盆腔子宫内膜异位症：① 腹腔镜诊断和手术；② 达那唑（Danazol）或黄体生成素释放激素类似物治疗 +宫腔镜输卵管通液；③ 自身免疫抗体阳性者，加用泼尼松 10～ 15mg/d，直到孕早期。

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