妊娠合并血栓栓塞可致死

　　在美国,血栓是由于并发症引起母亲死亡的重要原因,在近10年,它已超过了出血,感染,高血压引起的死亡率.这种发病率的上升一部分是由于较高的剖宫产率,另一部分是由于对血栓诊断方法的改进.在妊娠期间血栓形成的危险性很大,因为静脉血容量增加,下肢末端静脉压升高,造成血流缓慢(停滞).虽然孕妇的血液是高凝的,但大多数血栓却形成于产后阶段,这是因为分娩时血管损伤所致.在妊娠过程中,血栓性静脉炎的症状于血栓形成的严重性和风险关系不大；下肢末端常常水肿,腓肠肌痉挛性疼痛(一种妊娠的病理过程)可能会被误解为Homans征.

　　诊断和治疗

　　血栓的诊断基于对下肢末端多普勒超声和体积扫描图像.产后用增强CT进行扫描是诊断髂部,卵巢和其他盆腔静脉栓塞的有效方法.

　　妊娠期间用华法林治疗血栓与胎儿死亡和畸形有关,低分子右旋糖酐和非类固醇抗炎药未被证实是安全的,所以应选择低分子肝素作为抗凝剂.因为肝素的分子量大的关系,肝素不能通过胎盘.对那些被证实为深静脉栓塞或肺部栓塞的病人,用肝素治疗起效迅速.

　　如果病人上次妊娠过程中有深静脉栓塞或肺部栓塞史,预防性使用抗凝剂应在上次出现栓塞的孕周前的4~6周开始应用.患者应在妊娠20~28周开始对静脉系统进行多普勒超声图像的评估.如果静脉血流受阻,应立即预防性地使用低分子肝素5000u皮下注射每12小时1次,如果没有静脉血流受阻的迹象,预防性治疗可以延迟至34周开始,除非病人有早产的风险.肝素治疗应在产后继续使用,直至病人可以下床自如地活动为止.

　　如果病人被怀疑有肺部栓塞,应该采用通气/灌注扫描,因为对于胎儿放射剂量＜0.2Gy是安全的,大约有20%的产后患者有灌注缺陷,栓塞可能来自于产时滋养层的血栓.如果肺部栓塞的诊断不肯定,应该采用肺部血管造影.紧急处理除了静脉使用肝素外,还可以使用酶溶解剂如尿激酶或纤维蛋白酶原激活剂.复发的血栓不管它是否对抗凝剂有效,应采用手术治疗,最好是经皮插入一个Greenfield伞,刚好置于肾血管下方.

（实习编辑：黄秀杰）

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